Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)

28.12.2015

 

Аденома простаты — одно из наиболее частых урологических заболеваний мужчин пожилого возраста, из-за которого у каждого второго мужчины в возрасте 60 лет и старше имеются проблемы с мочеиспусканием, а в возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют симптомы ДГПЖ. Проблема аденомы остается одной из важнейших в современной урологии.
Более правильное с медицинской точки зрения название аденомы простаты — Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы — ДГПЖ (гиперплазия — увеличение клеток в количестве).
Гистологические (микроскопические) признаки ДГПЖ (маленькие узелки в простате, которые еще не проявляют себя симптомами) встречаются, уже начиная с 30-40-летнего возраста. Частота их выявления составляет в среднем:
40 лет — 10%
60 лет — 50%
80 лет — 90%

Причины возникновения

Почему развивается ДГПЖ до настоящего момента точно неизвестно. Существует множество теорий, каждая из которых имеет право на жизнь и находит подтверждения в исследованиях, но, ни одна не может претендовать на истину в конечной инстанции. Вполне вероятно, что ДГПЖ — полиэтиологическое заболевание, то есть имеющее множество факторов развития. Тем не менее, ряд факторов установлен точно. Для развития аденомы необходим возраст и наличие мужских половых гормонов — андрогенов, образующихся в яичках.

ДГПЖ представляет собой узловую гиперплазию (увеличение в количестве) клеток простаты. Считается, что первичные изменения появляются в соединительной ткани, а затем уже затрагивают и железы. Вначале формируются мелкие узелки, состоящие из быстро размножающихся клеток. Длительное время может происходить просто увеличение узелков в количестве, и через определенное (иногда довольно длительное) время происходит их постепенный рост в размерах. При этом соотношение в узелках соединительной ткани к железистой бывает различным, но чаще всего преобладает первая (иногда достигая 4:1 и даже 5:1). В то же время была выявлена следующая закономерность — чем больше узлы (и размер простаты), тем большую часть в них занимает железистый компонент. Это представляется важным, поскольку разное строение приводит к отличающимся эффектам разных препаратов.

В зависимости от развития узлов в пределах той или иной зоны простаты формируются боковые доли или средняя доля.
Постепенно разрастаясь, узлы пережимают уретру (мочеиспускательный канал) и появляются симптомы заболевания — нарушения мочеиспускания. Не существует прямой зависимости между размерами простаты и выраженностью симптомов. Появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов. Одновременно с этим процессом происходит еще спазмирование мышц простаты и уретры, что еще больше сужает просвет уретры и также мешает свободному вытеканию мочи.

Кроме перечисленных факторов (сдавление просвета уретры узлами и спазмированными мышцами) в развитии признаков ДГПЖ очень важную роль играет мочевой пузырь. Нарушение оттока мочи заставляет его «напрягаться» — мышце пузыря приходится развивать большее давление, чтобы протолкнуть мочу через суженную уретру. Это приводит к повреждению мочевого пузыря, нарушению его функций. В итоге мочевой пузырь, страдающий от ДГПЖ, сам становится источником симптомов, внося свой вклад (иногда очень серьезный) в развитие болезни. Такой мочевой пузырь становится «гиперактивным». По данным различных авторов, гиперактивность встречается у 52-80% пациентов с аденомой простаты.

Таким образом, ДГПЖ — многофакторное заболевание, не ограничивающееся просто увеличением простаты. Поэтому при лечении особенно интересны препараты, действующие и на мочевой пузырь, защищая его от повреждений, связанный с аденомой.

Симптоматика

ДГПЖ проявляется нарушениями мочеиспускания, которые называют Симптомами Нижних Мочевыводящих Путей (СНМП). Их принято разделять на две группы: симптомы наполнения и симптомы опорожнения

Симптомы наполнения:

  • частое мочеиспускание днем и ночью
  • неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию
  • императивное недержание мочи

Симптомы опорожнения:

  • затрудненное начало мочеиспускания
  • необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания
  • слабая струя мочи
  • прерывистость потока мочи
  • капание в конце акта мочеиспускания
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Причиной возникновения симптомов опорожнения является сужение просвета уретры увеличенной простатой и спазмированными мышцами. Причина возникновения симптомов наполнения — нарушение функции мочевого пузыря.

Для симптоматики при ДГПЖ характерно волнообразное течение — симптомы то усиливаются, то ослабляются даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы.

В общем можно сказать, что ДГПЖ — медленно прогрессирующее заболевание. С возрастом происходит постепенный рост простаты, усиление симптомов. Тем не менее, такое прогрессирование идет не у всех пациентов (встречаются случаи и улучшения, причем как субъективных, так и объективных параметров).

При длительном течении заболевания могут развиться осложнения:

  • инфекция мочевого тракта
  • гематурия (наличие крови в моче)
  • острая задержка мочи
  • хроническая задержка мочи
  • камни мочевого пузыря
  • дивертикулы мочевого пузыря (локальные растяжения мышечной оболочки)
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник)
  • гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почек, может быть следствием нарушения оттока мочи по мочеточникам ввиду сужения просвета уретры)
  • хроническая почечная недостаточность

Качество жизни

На данный момент ДГПЖ в большинстве случаев уже не является заболеванием, угрожающим жизни больного, поскольку диагностика хорошо развита и довольно легка и осложнения встречаются не столь часто.
Это заболевание влияет на качество жизни пациента.
Заболевание вынуждает пациентов изменять свой образ жизни:

  • ограничивать питье (особенно по вечерам)
  • избегать посещения мест, где труднодоступен туалет
  • ограничивать социальную активность
  • ограничивать сексуальную активность
  • избегать длительных поездок на автомобиле и т.д.

Страдает сон больных, так как они часто просыпаются в течение ночи для мочеиспускания..

Лабораторные исследования

Кроме обычных исследований (общий анализ мочи, биохимический анализ крови), исследуются и специальные показатели, такие как ПСА (общий и свободный)

Инструментальные исследования

Одним из наиболее распространенных методов инструментального исследования при ДГПЖ является изучение скорости потока мочи — урофлоуметрия. Основной измеряемый параметр — максимальная скорость мочеиспускания — Qmax (мл/с). Нормальным считается значение более 15мл/с, хотя, конечно, нужно учитывать ряд факторов, например — возраст. Существует довольно много видов урофлоуметров (flow — поток, струя, течение), основанных на разных принципах измерения скорости потока мочи. Современные аппараты снабжены микрокомпьютерами и сразу могут выдавать результаты не только в виде цифр, но и готовых кривых. Кроме того, в больших урологических центрах используют специальные аппараты, приспособленные для проведения самых различных исследований, связанных с мочеиспусканием.

Рентгенологические методы при ДГПЖ на настоящий момент показаны только в случае наличия инфекции мочевыводящих путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях, наличии расширения чашечно-лоханочной системы почек, камней и дивертикулов мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — очень часто используемый инструментальный метод для диагностики ДГПЖ. При помощи трансабдоминального УЗИ (ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку) можно увидеть:
объем мочевого пузыря
толщину стенок детрузора
поражение верхних отделов мочевыводящих путей (мочеточники, почки)
камни, выпячивания, новообразования мочевого пузыря
объем остаточной мочи
общие представления о размере и форме предстательной железы

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) — ультразвуковое исследование специальным датчиком через прямую кишку — лучший способ увидеть размеры и структуру предстательной железы.

Конечно, вышеперечисленные методы обследования не применяются в полном объеме у всех пациентов с подозрением на ДГПЖ. В обычных случаях для постановки диагноза и решения вопроса о назначении того или иного вида медикаментозного лечения достаточно проведения простейших методов — опроса (анкетирования), осмотра, ПРИ, анализа мочи. Остальные методы могут понадобиться в более сложных случаях и при рекомендации оперативного вмешательства.

Лечение.

Методы лечения ДГПЖ на сегодняшний день хорошо развиты и изучены.
Существует медикаментозное лечение, оперативное и минимально инвазивное (то есть сопровождающееся минимальным вмешательством в организм, хотя это уже не лекарства, скорее — маленькие операции).

Медикаментозное лечение.

Существует три группы препаратов для лечения ДГПЖ: растительные экстракты, альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы.

Растительные препараты используются в лечении аденомы простаты уже давно. Наиболее исследованными и популярными являются производные двух растений -вееролистной пальмы (Saw Palmetto, Sabal Serullata) и африканской сливы (Pygeum Africanum). Они обладают комплексным воздействием на заболевание, оказывая патогенетическое действие. Кроме того, они имеют противовоспалительное и противоотечное действие. Экстракт Saw Palmetto близок по механизму действия к ингибиторам 5α-редуктазы (финастериду), однако эффект Saw Palmetto менее выражен.

В настоящее время широко применяется Таденан. Он приостанавливает увеличение предстательной железы, уменьшает отечность, повышает эластичность мочевого пузыря и нормализует мочеиспускание.
Кроме этих двух основных растительных средств при ДГПЖ используют еще препараты на основе семян тыквы, крапивы и ряда других растений, а также комбинации экстрактов. Эти препараты имеют недостаточную степень доказанности их эффекта при аденоме.

Существенный плюс растительных препаратов — высокая безопасность, превосходящая все остальные группы средств, применяемых при ДГПЖ.

Вторая группа препаратов — α-адреноблокаторы действуют на мышечный компонент простаты и уретры. Они расслабляют эти органы и улучшают поток мочи, снижая выраженность симптомов. Препараты эти весьма эффективны, однако они не воздействуют на рост узлов простаты, то есть не действуют на причины заболевания; эффект их симптоматический. Кроме того, α-адреноблокаторы обладают побочными эффектами, связанными с их воздействием на сердечно-сосудистую систему — снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, иногда — обмороки и падения (изначально эта группа препаратов была создана для лечения повышенного давления и продолжает использоваться по этому показанию и сейчас). Некоторые из препаратов этой группы могут вызывать нарушения в сексуальной сфере — отсутствие семяизвержения или заброс спермы в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция).

Ингибиторы 5α-редуктазы на данный момент представлены единственным препаратом — финастеридом. Действие его патогенетическое, препарат достаточно эффективен, уменьшает размер простаты. Однако используется он только у пациентов с большими размерами простаты (более 40мл), при небольшом увеличении финастерид неэффективен (наиболее часто встречается как раз небольшое или среднее увеличение железы). Препарат обладает неблагоприятным воздействием на половую функцию — снижает либидо, потенцию, уменьшает объем спермы, в некоторых случаях возможно развитие гинекомастии (увеличение грудной железы).

При больших размерах простаты более эффективны будут ингибиторы 5α-редуктазы; если это сопровождается выраженной симптоматикой — в комбинации с альфа-блокаторами. Если размеры железы не очень велики, но есть сильно выраженные симптомы, то наилучший эффект окажут альфа-блокаторы, оправданным будет их сочетание с растительными экстрактами для торможения развития ДГПЖ

Оперативное лечение

Еще пару десятков лет назад оперативное лечение ДГПЖ было единственным эффективным и самым распространенным. Однако на сегодняшний день количество проводимых операций по поводу ДГПЖ во всем мире неуклонно снижается.
С чем связана такая тенденция? В первую очередь — с появлением эффективных лекарств, а также с улучшением диагностики заболевания — ДГПЖ обнаруживают на ранних стадиях, когда операция не нужна. Кроме того, стали накапливаться данные, которые показывают, что оперативное вмешательство далеко не всегда избавляет пациента от проблем с мочеиспусканием. Существенная доля больных после удаления аденомы продолжает испытывать симптомы. Связано это с тем, что, как уже обсуждалось в разделе «Развитие», симптомы ДГПЖ вызваны не только увеличением простаты (которое устраняется операцией), но и спазмированием мышц и нарушением работы мочевого пузыря, на которые хирургическим путем воздействовать невозможно.

Современные инвазивные методы лечения ДГПЖ можно условно разделить на открытые и эндоскопические хирургические вмешательства, а также минимально инвазивные методики:

Открытые (аденомэктомия, в иностранной литературе — простатэктомия).

Эндоскопические и минимально инвазивные:
трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР)
трансуретральная электровапоризация предстательной железы (ТУВП или ТУВ)
трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)
микроволновая терапия (ТУМТ)
лазерные методы
фокусированный ультразвук высокой интенсивности
трансуретральная игольчатая абляция
криодеструкция
инъекции этанола
баллонная дилятация
стенты

Минимально инвазивные методы основаны на способности вызывать гибель клеток простаты различными видами излучения (лазерного, теплового, ультразвукового, радиоволн). Эти методы менее травматичны, чем оперативное вмешательство, но и несколько менее эффективны. Кроме того, оборудование для их проведения стоит достаточно дорого и не все клиники могут себе его позволить.

Самым частым видом операции на сегодняшний день является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР). Специальным эндоскопическим инструментом, вводимым через уретру, при помощи электрического тока высокой частоты срезают увеличенную ткань простаты. Реже применяют трансуретральную инцизию предстательной железы (ТУИП) — специальным ножом, вводимым через уретру, делают несколько разрезов ткани простаты, увеличивая просвет уретры. Этот метод более безопасен (особенно для молодых пациентов, стремящихся сохранить сексуальную функцию), но несколько менее эффективен.

В последнее время в практике широко применяется метод эмболизации артерий простаты (ЭАП).

Во время процедуры через катетер вводятся специальные сферические частицы медицинского пластика, которые перекрывают сосуды, питающие аденому.
Уже  в течение 1-й недели после процедуры отмечается уменьшение размеров простаты, улучшение мочеиспускания.

После проведения  ЭАП сексуальная функция не только не угнетается, но  даже,  восстанавливается.

Вообще оперативное лечение сопряжено с рисками, превышающими таковые от медикаментозной терапии.

Наиболее частые осложнения от операций:

  • Стрессовое недержание мочи
  • Тотальное недержание мочи
  • Склероз шейки мочевого пузыря
  • Стриктура уретры
  • Эректильная дисфункция (импотенция)
  • Ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь)
  • Риск смерти в течение 90 дней после операции
  • Пневмония
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА),
  • тромбоз глубоких вен,
  • остеит (воспаление костной ткани) надлобковых костей

Важно, что как и в отношении любых других методов лечения, решение об операции должно быть принято на основании собственных представлений пациента о соотношении эффект/риск

Врач в данном случае должен выступать в качестве консультанта, объясняющего все преимущества и недостатки того или иного способа лечения и помогающего сделать выбор пациенту, а не в качестве судьи, единолично определяющего вид лечения.