Test 2

› Test 2

    Додаток 4 до
    Стандартів медичної допомоги
    «COVID-19»

    Направлення на лабораторне тестування матеріалу від особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

    Інформація про установу, що передає запит на лабораторне дослідження

    Назва установи (лікарні, лабораторії або іншої установи), що направляє зразок

    Лікар

    Адреса

    Номер телефону


    E-Mail

    Визначення випадку:

    ПідозрілийЙмовірний

    Інформація про пацієнта

    Ім’я

    Прізвище

    Номер пацієнта

    Дата народження


    Вік:

    Адреса

    Стать

    ЧЖНеідомо

    Номер телефону


    E-Mail

    Інформація про зразок

    Тип

    Назо- або орофарингеальний мазокБронхоальвеолярний лаважЕндотрахеальний аспіратНазофарингельний аспіратНазальний змивМокротинняЛегенева тканинаСироватка кровіЦільна кровСечаКалові маси

    До всіх відібраних зразків необхідно ставитись як до потенційно інфікованих, тому Ви повинні сконтактувати з лабораторією ДО надсилання зразку.

    Усі зразки повинні бути надісланими у відповідності до вимог категорії «B» настанов з транспортування зразків.

    Будь ласка, зазначте, якщо зразок було забрано після смерті пацієнта

    Дата забору

    Час забору

    Пріоритетність

    Чи перебував пацієнт у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2?

    ТакНі

    Країна

    Дата повернення

    Чи контактував пацієнт з підтвердженим випадком?

    ТакНіНеідомо

    Назва установи, лабораторії , що проводила дослідження

    Результат дослідження на COVID-19

    ПозитивнийСумнівнийНегативний

    Дата отримання результату дослідження

    Метод дослідження

    ПЛРШвидкий тест (імунохроматографія)ІФА

    Назва обладнання, на якому проводилось дослідження